Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Przemyślu

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 12 marca 2014 r.

Sąd Okręgowy w Przemyślu III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSO Lucyna Oleszek

Protokolant: sekretarz sądowy Agnieszka Radochońska

po rozpoznaniu w dniu 12 marca 2014 r. w Przemyślu

na rozprawie

sprawy S. K.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w R.

o dodatek pielęgnacyjny

na skutek odwołania S. K.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w R.

z dnia 29 listopada 2013 r. nr (...)

I.  z m i e n i a zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje wnioskodawcy S. K. prawo do dodatku pielęgnacyjnego, w ustawowej wysokości na okres od 1 grudnia
2013 r. do dnia 30 listopada 2015 r.,

II.  s t w i e r d z a, że Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. nie ponosi odpowiedzialności za opóźnienie w ustaleniu prawa do powyższego świadczenia.

Sygn. akt III U 83/14

UZASADNIENIE

wyroku z dnia 12 marca 2014 r.

Decyzją z dnia 29 listopada 2013 r., znak: (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił wnioskodawcy S. K. prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

Jako podstawę prawną decyzji powołano ustawę z dnia 17 grudnia 1998 r.
o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych ((Dz. U. Nr 153 z 2009 r. poz. 1227 ze zm.). W uzasadnieniu wskazano, że wnioskodawca nie ukończył 75 lat życia
i orzeczeniem Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 21 listopada 2013 r. nie został uznany za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji, a zatem brak jest podstaw do przyznania dodatku pielęgnacyjnego.

Wnioskodawca S. K. w dniu 5 grudnia 2013 r. wniósł odwołanie od powyższej decyzji.

W uzasadnieniu wskazał, że zaskarżona decyzja jest dla niego krzywdząca, ponieważ jest chory i wymaga stałej pomocy innej osoby, a stan jego zdrowia, zwłaszcza w zakresie narządu ruchu, ulega ciągłemu pogorszeniu.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie z tych samych przyczyn, które legły u podstaw zaskarżonej decyzji.

W uzasadnieniu podano, że skoro Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 21 listopada 2013 r. nie stwierdziła u wnioskodawcy niezdolności do samodzielnej egzystencji, to brak podstaw do przyznania dodatku pielęgnacyjnego zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.

Sąd Okręgowy w Przemyślu, III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

ustalił następujący stan faktyczny:

Wnioskodawca S. K., urodzony (...), od dnia 21 lutego 2007 r., na podstawie decyzji (...) Oddziału w R. z dnia 13 marca 2007 r., uzyskał prawo do emerytury. W dniu 25 czerwca 2008 r. wystąpił zaś z wnioskiem o dodatek pielęgnacyjny.

W opinii lekarskiej z dnia 5 sierpnia 2008 r. lekarz - orzecznik ZUS rozpoznał
u wnioskodawcy:

- stan po alloplastyce stawu biodrowego lewego po przebytym złamaniu szyjki kości udowej,

- stan po zwichnięciu stawu biodrowego lewego i repozycji w warunkach szpitalnych
i podał, że stwierdzona dysfunkcja narządu ruchu nie powoduje niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Natomiast Komisja Lekarska ZUS, rozpoznając sprzeciw wnioskodawcy, potwierdziła wcześniej stwierdzone schorzenia, a dodatkowo:

- stan po leczeniu operacyjnym paluchów koślawych,

- zespół bólowy kręgosłupa i uznała, że znaczne bólowe ograniczenie ruchomości w stawie biodrowym lewym powoduje okresową niezdolność do samodzielnej egzystencji. Wskazano, że wnioskodawca wymaga dalszej rehabilitacji i leczenia ortopedycznego. Decyzją z dnia 23 września 2008 r. ZUS O/R. przyznał wnioskodawcy na okres od 1 czerwca 2008 r. do 30 września 2009 r. prawo do dodatku pielęgnacyjnego

Podczas kolejnych badań kontrolnych, przeprowadzonych w latach 2009 r., 2011 r.
i 2012 r., potwierdzono u wnioskodawcy niezdolność do samodzielnej egzystencji, powodowaną schorzeniami ortopedycznymi. W rezultacie nieprzerwanie do 30 listopada
2013 r. otrzymywał on dodatek pielęgnacyjny. Przy czym w ostatnim badaniu z dnia 27 listopada 2011 r. lekarz orzecznik ZUS rozpoznał u wnioskodawcy oprócz dolegliwości narządu ruchu także:

- obustronny niedosłuch z zachowaną społeczną wydolnością słuchu oraz

- łuszczycę skóry w wywiadzie.

Ponadto w uzasadnieniu orzeczenia wskazał, że u wnioskodawcy występuje podwyższone ciśnienie tętnicze, wyszczuplenie lewej nogi oraz bólowe ograniczenie ruchomości kręgosłupa L-S, biodra i kolana, jak też zniekształcenie palców stóp.

Dowód: 1. Akta organu rentowego:

- decyzja emerytalna z dnia 13.03.2007 r.

- wniosek o dodatek pielęgnacyjny z dnia 25.06.2008 r.

- orzeczenie lekarza - orzecznika ZUS z dnia 5.08.2008 r.

- orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 19.09.2008 r.

- decyzja o przyznaniu dodatku pielęgnacyjnego z dnia 23.09.2008 r.

- orzeczenia lekarzy orzeczników ZUS 2009-2012

- decyzje o przyznaniu dodatku pielęgnacyjnego 2009-2012,

W dniu 2 października 2013 r. wnioskodawca złożył nowy wniosek o dodatek pielęgnacyjny. Lekarz-orzecznik ZUS w orzeczeniu z dnia 6 listopada 2013 r. potwierdził utrzymywanie się u wnioskodawcy wcześniej rozpoznanych schorzeń. Dodatkowo wskazał, że wnioskodawca cierpi na:

- początkowe zmiany zwyrodnieniowe kolana prawego,

- łuszczycę,

- niedosłuch,

- POChP i uznał, że stopień naruszenia sprawności organizmu w niewielkim stopniu ogranicza samoobsługę wnioskodawcy (w skali B. 95 pkt).

Komisja lekarska ZUS w opinii z dnia 21 listopada 2013 r. potwierdziła powyższe rozpoznanie. Dodatkowo wskazano, że wnioskodawca pozostaje w stałym leczeniu ortopedycznym i neurologicznym oraz dermatologicznym. Na podstawie wyniku przeprowadzonego bezpośredniego badania i dokonaniu analizy dokumentacji medycznej, stopnia naruszenia sprawności organizmu, sprawności psychofizycznej organizmu w zakresie zdolności do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych Komisja orzekła, iż wnioskodawca nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Stwierdziła, że stopień naruszenia sprawności organizmu z powodu rozpoznanych schorzeń nie powoduje niezdolności do samodzielnej egzystencji.

W rezultacie decyzją z dnia 29 listopada 2013 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił wnioskodawcy przyznania dodatku pielęgnacyjnego.

Dowód: 1. Akta organu rentowego:

- wniosek z dnia 2.10.2013 r.,

- zaświadczenia o stanie zdrowia,

- historie choroby,

- orzeczenie lekarza-orzecznika ZUS z dn. 6.11.2013 r.,

- orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 21.11.2013 r.,

- decyzja odmowna ZUS O/R. z dnia 29.11.2013 r.

Na skutek odwołania wnioskodawcy S. K. od tej decyzji Sąd wydał postanowienie o dopuszczeniu dowodu z opinii biegłych lekarzy specjalistów: chirurga-ortopedy, neurologa, internisty-kardiologa i laryngologa na okoliczność, czy wnioskodawca jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, tzn. czy z powodu naruszenia sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych (jak mycie się, przygotowywanie posiłków, załatwianie potrzeb fizjologicznych, itp. potrzeb) oraz kiedy powstała niezdolność wnioskodawcy do samodzielnej egzystencji (np. miesiąc, rok, jeżeli da się to ustalić).

W opinii z dnia 5 lutego 2014 r., po badaniu wnioskodawcy, biegli rozpoznali
u niego:

- przebyte zapalenie septyczne lewego stawu biodrowego,

- przebytą alloplastykę lewego stawu biodrowego,

- chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa lędźwiowego i szyjnego z zespołem bólowym,

- niewydolność krążenia (...),

- przewlekłą obturacyjną chorobę płuc i rozedmę płuc,

- łuszczycę w wywiadzie,

- komorowe zaburzenia rytmu serca,

- chorobę niedokrwienną serca do dalszej diagnostyki,

- przewlekłe ropne zapalenie obu uszu,

- niedosłuch obustronny odbiorczy.

W uzasadnieniu biegli jednoznacznie stwierdzili, iż stopień zaawansowania istniejących schorzeń, zwłaszcza w zakresie narządu ruchu jest znaczny. Wnioskodawca utracił z tego powodu całkowicie zdolność do samodzielnej egzystencji, zwłaszcza w zakresie samodzielnego poruszania się. W badaniu m.in. neurologiczno-ortopedycznym stwierdzono: znaczne zaniki mięśni pośladkowych po lewej stronie, objaw T. i D. żywo dodatnie po lewej stronie, zniesienie ruchów lewego stawu biodrowego, ustawienie prawego biodra w zgięciu 30 st., skrócenie prawej kończyny dolnej 7 cm, zgięcie lewego biodra - 0 st., wyprost - 0, rotacja wewnętrzna lewego stawu biodrowego - 20 st., a zewnętrzna - 30 st. objawy rozciągowe i korzeniowe ujemne, wzmożenie napięcia mięśni przykręgowych kręgosłupa lędźwiowego, krzywizny kręgosłupa lędźwiowego, pogłębione. Badanie przedmiotowe wnioskodawcy oraz analiza dokumentacji z leczenia potwierdziły, że
u chorego występuje istotne ograniczenie użytecznego zakresu ruchów lewego stawu biodrowego w połączeniu z dużymi dolegliwościami bólowymi tego stawu. To z kolei uniemożliwia mu samodzielne zakładanie obuwia, skarpet, samodzielne mycie się oraz poruszanie się środkami komunikacji publicznej. W ocenie biegłych skala zmodyfikowana B. wnioskodawcy wynosi 65 punktów, tak jak to orzeczono w czasie badań kontrolnych w 2008 r. i 2012 r. Od tego ostatniego badania tj. od 27 listopada 2012 r. nie stwierdzono istotnej poprawy, wnioskodawca nadal jest niezdolny do czynności samoobsługi. Wbrew opinii orzeczników, znaczne zaawansowanie schorzeń i praktyczne usztywnienie lewego biodra obiektywnie uniemożliwiają czynności samoobsługowe. W rezultacie biegli uznali, że z powodu naruszenia sprawności organizmu wnioskodawca jest osobą niesamodzielną
i wymagającą długotrwałej opieki w zaspokajaniu podstawowych czynności życiowych. Niezdolność do samodzielnej egzystencji ma charakter czasowy na 2 lata (od 30 listopada 2013 r. do 30 listopada 2015 r.).

Dowód: 1. opinia biegłych sądowych z dnia 5.02.2014 r. – k. 10-11,

2. dokumentacja medyczna k. 9

Dokonując powyższych ustaleń Sąd oparł się na dowodach z dokumentów, których wiarygodność nie była kwestionowana przez żadną ze stron, korzystają więc one
z domniemania prawdziwości zawartych w nich danych z mocy art. 244 i nast. k.p.c. Z kolei ustaleń faktycznych dotyczących niezdolności wnioskodawcy do samodzielnej egzystencji Sąd dokonał w oparciu o rzetelną i kompleksową opinię biegłych lekarzy sądowych. Biegli szczegółowo uzasadnili swoje stanowisko wskazując, że rozpoznane u wnioskodawcy schorzenia w znacznym stopniu naruszają sprawność organizmu powodując niezdolność do samodzielnej egzystencji. We wskazanym zakresie opinia zawiera elementy niezbędne dla oceny przez Sąd stopnia naruszenia sprawności organizmu wnioskodawcy, jego ewentualnej zdolności do pracy i samodzielnej egzystencji. Przy badaniu biegli uwzględnili przedłożone przez wnioskodawcę aktualne dokumenty z leczenia, dysponowali stanowiskiem orzeczników ZUS, szczegółowo opisali przebieg badania przedmiotowego z analizą przedstawionych wyników badań oraz dołączonej dokumentacji z leczenia. Ponadto żadna ze stron nie zgłosiła zarzutów do tej opinii.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach
i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych ((Dz. U. z 2013 r. poz. 1440 ze zm.) dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia, z zastrzeżeniem ust. 4.

Celem nabycia uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego, lekarz orzecznik ZUS musi orzec u danej osoby dwa stany, tj. całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji. Ustawodawca przyjął, że jedynie osoba, która ukończyła 75 rok życia jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego bez potrzeby weryfikowania jej stanu zdrowia w drodze badania lekarskiego.

„Niezdolność do samodzielnej egzystencji" to spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma zatem szeroki zakres przedmiotowy. Obejmuje bowiem opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. oraz pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza.

Istotą sporu w niniejszym postępowaniu było ustalenie, czy 67-letni wnioskodawca S. K. - emeryt jest nadal niezdolny do samodzielnej egzystencji.

Tę okoliczność Sąd wyjaśnił w oparciu o opinię biegłych sądowych z dnia 5 lutego
2014 r. Biegli lekarze: chirurg-ortopeda, neurolog, internista-kardiolog i laryngolog w oparciu o badanie wnioskodawcy oraz analizę dokumentacji medycznej stwierdzili, iż nadal spełnia on warunki pozwalające uznać go za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji, co jest uzasadnione jego obecnym stanem zdrowia. Jednoznacznie stwierdzili, że dominującym schorzeniem, upośledzającym wydolność organizmu jest stopień schorzeń przede wszystkim z zakresu narządu ruchu. Usztywnienie lewego biodra z dużymi dolegliwościami bólowymi
w powiązaniu z pozostałymi schorzeniami układu krążenia, układu oddechowego oraz
z zakresu narządu słuchu, powoduje naruszenia sprawności organizmu w stopniu wymagającym stałej pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych czynności życiowych, takich jak mycie się, ubieranie, załatwianie potrzeb fizjologicznych itp.

Opinia biegłych sądowych podlega – jak inne dowody - ocenie według art. 233 k.p.c., na podstawie właściwych dla jej przedmiotu kryteriów zgodności z zasadami logiki i wiedzy, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych opinii, a także sposobu motywowania oraz stopnia stanowczości wyrażonych w niej wniosków.

Oceniając zdolność do samodzielnej egzystencji rzeczą Sądu jest badanie przesłanek warunkujących prawo do otrzymania tego świadczenia, które zostały wyczerpująco wskazane w art. 75 powołanej na wstępie ustawy. Decydujące w tej mierze jest przede wszystkim orzeczenie o zdolności do samodzielnej egzystencji. Z uwagi na charakter tego świadczenia przy jego ustalaniu w ogóle nie uwzględnia się warunków życia, rynku pracy, czy sytuacji rodzinnej ubezpieczonego oraz jego subiektywnego poczucia co do braku zdolności do samodzielnej egzystencji.

Sąd kierując się opinią biegłych przyjął, więc że stanowisko biegłych lekarzy- specjalistów w powiązaniu z zaawansowaniem istniejących u wnioskodawcy schorzeń i jego wiekiem uzasadniają stwierdzenie, że nie jest on zdolny do samodzielnej egzystencji. Stąd zachodzą podstawy do dalszego przyznania mu wnioskowanego świadczenia.

Mając powyższe na uwadze, w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. w związku
z powołanymi wyżej przepisami, Sąd zmienił zaskarżoną decyzję i ustalił, iż wnioskodawca S. K. ma nadal prawo do dodatku pielęgnacyjnego w ustawowej wysokości na okres od dnia 1 grudnia 2013 r. do dnia 30 listopada 2015 r., co orzeczono w pkt I wyroku.

Zgodnie z art. 118 ust. 1 i 1a ustawy o emeryturach i rentach z FUS organ rentowy wydaje decyzję w sprawie prawa do świadczenia lub ustalenia jego wysokości po raz pierwszy w ciągu 30 dni od wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania tej decyzji, z uwzględnieniem ust. 2 i 3 oraz art. 120. W razie ustalenia prawa do świadczenia lub jego wysokości orzeczeniem organu odwoławczego za dzień wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji uważa się również dzień wpływu prawomocnego orzeczenia organu odwoławczego, jeżeli organ rentowy nie ponosi odpowiedzialności za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji. Organ odwoławczy, wydając orzeczenie, stwierdza odpowiedzialność organu rentowego.

Kierując się tym przepisem oraz uwzględniając wcześniejsze rozważania Sąd uznał, że ustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji tj. ustalenie istnienia
u wnioskodawcy niezdolności do samodzielnej egzystencji możliwe było dopiero na etapie postępowania przed Sądem, na podstawie dołączonej dokumentacji z leczenia. Zwalnia to organ rentowy z odpowiedzialności za opóźnienie w ustaleniu prawa do tego świadczenia. Orzeczenie w tym zakresie zawarto w pkt II-im wyroku.